strona 1	
KW-ODPIS	Wniosek o wydanie odpisu księgi
wieczystej / wyciągu z księgi wieczystej /
zaświadczenia o zamknięciu księgi
wieczystej [1]	Adnotacja o wpłynięciu wniosku:	
Rejestr
Ksiąg
Wieczystych			
POUCZENIE:	
●	Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze
lub ręcznie, zgodnie z opisem pól. 
●	Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne wniosku, pola niewypełnione należy przekreślić.
●	Wniosek należy złożyć w centrali albo ekspozyturze Centralnej Informacji Ksiąg Wieczystych.
●	Wniosek nieprawidłowo wypełniony, nieopłacony, od którego uiszczono opłatę w wysokości niższej od należnej,
bez załączonego oryginału dowodu wniesienia opłaty, jego kopii albo wydruku pozostawia się bez nadania biegu,
o czym zawiadamia się wnioskodawcę, wraz z podaniem przyczyn.	
RODZAJ ŻĄDANEGO DOKUMENTU: 	
●	Wyraźnie należy zaznaczyć kwadrat odpowiadający treści żądania. 
●	Dla żądania wyciągu należy dodatkowo zaznaczyć, którego działu ma dotyczyć wyciąg. 
●	Wskazać liczbę żądanych odpisów, wyciągów albo zaświadczeń [2].
1	
		odpis zwykły		odpis zupełny		zaświadczenie o zamknięciu księgi wieczystej	
		wyciąg		Dział I		Dział II		Dział III		Dział IV	
	1. Liczba żądanych odpisów / wyciągów / zaświadczeń:	
NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ, Z KTÓREJ ODPIS/ WYCIĄG MA BYĆ WYDANY, ALBO
KTÓRA ZOSTAŁA ZAMKNIĘTA:	
	2. Kod wydziału / właściwy numer / cyfra kontrolna 	
		B	Y	1	B													

strona 2	
DANE WNIOSKODAWCY:	
	3. Nazwa lub firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego:		
	4. Drugi człon nazwiska złożonego:	-----------------------------------------------------------------------------------	
	5. Imię pierwsze:		6. Imię drugie:	 -----------------------------------	
ADRES DO DORĘCZEŃ:	
Jeżeli żądany dokument będzie odebrany osobiście przez wnioskodawcę w centrali albo ekspozyturze Centralnej
Informacji Ksiąg Wieczystych, pola poniższe pozostawia się bez wypełnienia. 	
	7. Miejscowość:		
	8. Ulica:		
	9. Numer budynku:		10. Numer lokalu:		11. Kod pocztowy:		
	12. Poczta:		13. Kraj	
	
WNIOSKODAWCA:	
	Data
(dzień / miesiąc / rok)	Podpis	
			
Wniosek o wydanie odpisu księgi wieczystej, wyciągu z księgi wieczystej lub zaświadczenia o zamknięciu księgi
wieczystej jest drukowany w kolorze czerwonym o symbolu PANTONE Red 032. W przypadku korzystania z wniosku
udostępnionego za pośrednictwem Internetu na oficjalnej stronie Ministerstwa Sprawiedliwości lub w Biuletynie
Informacji Publicznej Ministerstwa Sprawiedliwości, wniosek drukuje się w kolorze czarno-białym.